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암중증질환면 부책 조사point

제목

[직장유암종 암진단보험금]대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결 [보험금], 직장에서 발견된 크기가 1㎝ 미만인 용종을 제거하기 위하여 병원에서 대장내시경하 용종절제술을 받은 다음 ‘병명: 직장불구결장이행부의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물, 한국질병분류번호 D37.5’라고 기재된 진단서를 발급받았고, 그 후 다시 진료를 받은 대학병원에서 ‘병명: 직장의 암양 종양, 한국질병분류번호 C20C’로 최종 진단한 진단서를 발급받은

작성자
관리자
작성일
2019.06.08
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조회수
609
내용
[직장유암종 암진단보험금]대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결 [보험금],  직장에서 발견된 크기가 1㎝ 미만인 용종을 제거하기 위하여 병원에서 대장내시경하 용종절제술을 받은 다음 ‘병명: 직장불구결장이행부의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물, 한국질병분류번호 D37.5’라고 기재된 진단서를 발급받았고, 그 후 다시 진료를 받은 대학병원에서 ‘병명: 직장의 암양 종양, 한국질병분류번호 C20C’로 최종 진단한 진단서를 발급받
은 사례

판시사항

[1] 보험약관의 해석에 있어 작성자 불이익의 원칙

[2] 갑이 직장에서 발견된 크기가 1㎝ 미만인 용종을 제거하기 위하여 병원에서 대장내시경하 용종절제술을 받은 다음 ‘병명: 직장불구결장이행부의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물, 한국질병분류번호 D37.5’라고 기재된 진단서를 발급받았고, 그 후 다시 진료를 받은 대학병원에서 ‘병명: 직장의 암양 종양, 한국질병분류번호 C20C’로 최종 진단한 진단서를 발급받았는데, 위 용종이 갑이 을 보험회사와 체결한 보험계약의 약관에서 정한 ‘암’에 해당하는지 문제 된 사안에서, 보험사고 또는 보험금 지급액의 범위와 관련하여 위 보험약관이 규정하는 ‘암’은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하는 것이어서 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에서 정한 작성자 불이익의 원칙에 따라 갑의 용종과 같은 상세불명의 직장 유암종은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류상 ‘소화기관의 악성 신생물’로 분류되는 ‘암’에 해당한다고 해석함이 타당하다고 한 사례



http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

 

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

 

http://insclaim.co.kr/21/8635663

[추락일까 투신일까? 상해보험금분쟁사례]음주후 귀가하여 아파트 베란다 1.2m높이에서 떨어지거나 뛰어내린 상해보험금 사건에서 피보험자가 고의로 스스로 뛰어내려(투신) 상해보험금을 지급할 수 없다는 보험회사 주장을 반증하여 상해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

 

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.





참조조문

[1] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 / [2] 약관의 규제에 관한 법률 제5조

원고, 피상고인

원고  

피고, 상고인

손해보험 주식회사  

원심판결

서울중앙지방법원 2017. 11. 10. 선고 2017나18704 판결

주 문

상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.

이 유

상고이유(상고이유서 제출기간이 지난 후에 제출된 보충상고이유서의 기재는 각 상고이유를 보충하는 범위 내에서)를 판단한다.

1. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결, 대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 판결 등 참조).

2. 원심이 인용한 제1심판결 이유 및 적법하게 채택된 증거들에 의하면, 다음과 같은 사실을 알 수 있다.

가. 원고는 2012. 9. 10. 피고와 사이에 피보험자와 수익자를 자신으로 하여 ‘무배당 프로미라이프 훼밀리라이프1206’ 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약의 약관은 암과 경계성 종양 여부에 따라 보험금을 달리 지급하면서, ‘암’이란 [별표 8] 악성 신생물(암) 분류표에서 정한 질병을 말하고, ‘경계성 종양’이란 [별표 10] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표에서 정한 질병을 말한다고 규정한다. 그 [별표 8] 악성 신생물(암) 분류표는 약관에서 규정하는 암으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류 중 다음에 적은 질병을 말한다고 하면서, 그중 하나로 분류번호 ‘C15-26'에 해당하는 소화기관의 악성 신생물을 들고 있다. [별표 10] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표는, 약관에서 규정하는 경계성 종양으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류 중 다음에 적은 질병을 말한다고 하면서, 그중 하나로 분류번호 ‘D37'에 해당하는 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물을 들고 있다.

또한 이 사건 보험계약의 약관은, 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 그 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 이러한 병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 피보험자(보험대상자)가 ‘암’으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 규정한다.

다. 한국표준질병·사인분류(Korean Standard Classification of Diseases, KCD)는 대한민국에서 의무기록자료 및 사망원인통계조사 등 질병이환 및 사망자료를 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 자료이다. 이는 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD)의 기준과 체계를 따른다.

한국표준질병·사인분류는 제3편 ‘내용예시표 및 4단위 숫자 항목분류표’ 제2장에서 신생물(neoplasms, C00-D48)의 행동양식에 따른 분류를 신체 부위에 따라 세분화하여 질병 분류번호를 부여한다. 이러한 질병 분류번호를 적용하기 위해서는 제4편 ‘신생물의 형태분류’를 참조하여야 하는데, 여기서는 신생물의 조직학적 형태의 분류를 위하여 종양학 국제질병분류(ICD-O)에 따라 5자리 숫자로 구성된 형태 분류번호를 두고 있다. 처음 4자리수는 신생물의 조직학적 형태를 표시하고, 사선 뒤의 5째 자리수는 그 행동양식을 표시한다. 즉, 제4편은, 신생물의 행동양식이 악성(malignant)이고 원발부위(primary site)에 소재하는 경우에는 행동양식 분류번호 ‘/3’을 부여하고, 양성인지 악성인지 불확실한, 경계성 악성, 낮은 악성 잠재성, 불확실한 악성 잠재성(uncertain whether benign or malignant, borderline malignancy, low malignant potential, uncertain malignant potential)의 경우에는 행동양식 분류번호 ‘/1’을 부여한다. 행동양식 분류번호 ‘/3’의 신생물은 한국표준질병·사인분류 제3편 제2장의 C00-C97에 해당하는 ‘악성 신생물(malignant neoplasms)’로 분류되고, ‘/1’의 신생물은 D37-D48에 해당하는 ‘행동양식 불명 또는 미상의 신생물(neoplasms of uncertain and unknown behavior)'로 분류된다.

따라서 직장 유암종[유암종, 카르시노이드 종양(carcinoid tumor)]의 경우, 한국표준질병·사인분류 제4편에 따른 형태 분류번호가 ‘M8240/3'이면 악성 신생물에 해당하여, 제3편에 따른 ‘직장의 악성 신생물’로 질병 분류번호 C20에, 형태 분류번호가 ‘M8240/1'이면 ‘행동양식 불명 또는 미상의 신생물(경계성 종양)’로 질병 분류번호 D37에 해당한다. 다만 한국표준질병·사인분류에는 직장 유암종의 크기, 침윤, 분화도 등의 정보를 구분하여 질병 분류번호를 수록하고 있지 않다.

라. 제6차 개정 한국표준질병·사인분류에서는, ‘불확실한 악성 잠재성의 유암종(carcinoid tumor of uncertain malignant potential)’은 ‘M8240/1'로, ‘충수를 제외한 다른 부위에서 발생한 상세불명의 유암종[carcinoid tumor (except of appendix M8240/1) NOS]’은 ‘M8240/3'으로 명명하였다. 그런데 한국표준질병·사인분류 개정 시 근간이 되었던 2000년 개정 종양학 국제질병분류 제3판(ICD-O3)에 따르면, ‘불확실한 악성 잠재성의 유암종(8240/1)’은 그 세부항목에서 ‘충수에서 발생한 상세불명의 유암종(carcionid tumor, NOS, of appendix)’과 ‘상세불명의 은(은)친화성 유암종(carcionid tumor, argentaffin, NOS)’을 명시하고 있다. 따라서 제6차 개정 한국표준질병·사인분류에 따르면, 충수에서 발생하지 아니하고 은(은)친화성이 아닌 직장 유암종의 경우에는 형태 분류번호가 ‘M8240/3'에 해당하여 직장의 악성 신생물(C20)로 분류된다.

마. 직장 유암종은 최근 신경내분비 종양(neuroendocrine tumor, NET)이라고 부르고, 소화기계에 생긴 것이 악성 종양(암)인지, 경계성 종양(borderline tumor)인지 논란이 있었다. 대한병리학회가 외국의 자료를 참고하여 작성한 2008년 논문(병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안)과 2012년 논문에서는, 직장에 생긴 신경내분비 종양이 대세포(L cell type) 형으로 1㎝ 미만이고 1등급(Grade 1)이며 혈관 침범이 없다면, 행동양식 분류번호 ‘/1’인 경계성 종양에 해당하여 D37로, 그 이외의 경우에는 악성 종양에 해당하여 C20으로 분류할 것을 제안하였다. 2012년 논문을 작성하기 위하여 병리 전문의사들을 상대로 한 설문조사 결과에 따르면 대다수 응답자가 이와 같은 분류기준에 동의하였다.

바. 원고는 2013. 10. 2. ○○병원에서 대장내시경하 용종절제술을 받았고, 그 직후 원고의 절제 조직에 대한 조직검사 실시한 결과, 병리의사로부터 ‘L세포 신경내분비 종양[(L cell neuroendocrine tumor) = 직장 유암종(carcinoid tumor)](M8240/1)’의 진단을 받았다. ○○병원 임상의사 소외 1은 이를 토대로 2013. 10. 14. 원고에게 ‘병명: 직장불구결장이행부의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물, 한국질병분류번호 D37.5'로 기재한 진단서를 발급하였다. 그러나 당시 L세포 타입 확인을 위한 면역조직 염색은 하지 않았다.

원고는 다시 △△△대학교병원에서 진료를 받았는데, 위 병원의 병리 전문의사 소외 2, 소외 3은 위 절제 조직 슬라이드에 대한 조직병리검사를 실시하여 ‘잘 분화된 신경내분비 종양 1등급(well differentiated neuroendocrine tumor, grade 1)'로 진단된 조직병리보고서를 작성하였다. 같은 병원 임상의사(소화기내과 전문의) 소외 4는 2013. 11. 1. 위 조직병리보고서를 토대로 원고에게 ‘병명: 직장의 암양 종양, 한국질병분류번호 C20C'로 최종진단한 진단서를 발급하였다(이하 원고가 최종적으로 진단받은 질병을 ‘이 사건 종양’이라고 한다).

사. 2010년 발간한 소화기계 종양에 대한 세계보건기구 분류에서는 신경내분비 종양을 세분화하여 ‘글루카고-유사 펩타이드와 PP/PYY 생산하는 L세포 신경내분비 종양(L cell, Glucago-like peptide-producing and PP/PYY-producing NET, 이하 ‘L세포 타입 종양'이라고 한다)’에 행태 분류번호 ‘/1’을 부여하였다. 대한의사협회장에 대한 각 사실조회촉탁 결과에 의하면, 직장 유암종의 80% 정도가 L세포 타입 종양이므로, 크기가 1㎝ 미만이고 점막층과 점막하층에 국한되며 혈관침윤이 없는 직장 유암종의 경우, L세포 타입 종양일 가능성이 높지만, 현재까지 L세포 타입을 규명할 수 있는 공인된 표지자와 병리학적 진단 기준이 명확하게 존재하지는 않는다.

아. 한편 한국표준질병·사인분류 제2권 지침서에 대한 보조자료로 활용할 수 있도록 마련된 한국표준질병·사인분류 2014년 질병코드지침서에는, 소화계 신생물의 형태분류 코드목록에 중 ‘neuroendocrine tumor(NET), NET G1 (carcinoid)'는 코드가 ‘8240/3’으로만 기재되어 있다. 소화계 신생물의 형태분류 코드목록에 관한 각주에서는 ‘직장 신경내분비 종양 1등급(Rectal NET G1)이면서 크기가 1㎝ 미만이고 혈관 및 근육층 침범이 없는 경우에는 행동양식을 /1로 분류할 수 있다’고 기재하고 있다. 그러나 질병코드지침서의 내용이 한국표준질병·사인분류와 상충될 때에는 한국표준질병·사인분류가 우선 적용된다.

3. 이를 앞서 본 법리에 비추어 살펴본다.

가. 우리나라 병리학회에서는, 이 사건 종양과 같이 크기가 1㎝ 미만이고 점막층과 점막하층에 국한되며 혈관침윤이 없는 직장 유암종은, 세계보건기구의 2010년 소화기계 종양 분류에서 세분화한 신경내분비 종양 중 L세포 타입 종양일 가능성이 높으므로, 한국표준질병·사인분류상으로도 행태코드 ‘/1’로 분류하여 경계성 종양으로 보는 것이 타당하다는 견해를 제시하였다. 이러한 병리학적 분류체계는, 외국 자료를 참고하여 작성한 대한병리학회의 2008년과 2012년 논문의 내용과 논문에 포함된 설문조사 결과, 대부분의 병리 전문의사가 동의하는 것으로 보인다는 점에서, 그 합리성을 섣불리 부정할 수 없다. 따라서 이를 전제로 이 사건 보험계약의 약관에서 정한 ‘암’을 해석하는 것도 객관성과 합리성을 가진다.

나. 그러나 이 사건 보험계약의 약관은 ‘암’과 ‘경계성 종양’의 분류기준으로 제6차 한국표준질병·사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있다. 위 한국표준질병·사인분류는 직장 유암종의 크기, 침윤, 분화도 등의 정보를 구분하여 질병분류번호를 수록하고 있지 않다. 제6차 한국표준질병·사인분류가 명시하는 제3편 제2장의 신생물의 행동양식에 따른 분류와 제4편의 신생물의 형태분류에 따를 때, 충수를 제외한 다른 부위에서 발생한 상세불명의 유암종은 그 크기나 혈액 침윤 여부 등과 상관없이 악성 신생물(8240/3)에 해당한다. 불확실한 잠재적 악성의 유암종은 ‘불확실한 또는 알려지지 않은 성격의 신생물(8240/1)’로 분류되나, 이는 국제질병분류를 참조할 때 충수에서 발생한 유암종과 은(은)친화성 유암종을 의미한다고 보는 것이 그 분류기준과 용어에 충실한 해석이다. 물론 2014년 한국표준질병·사인분류 코딩지침서에는, 유암종 형태분류코드에 관하여 ‘직장 신경내분비 종양 1등급이면서 크기가 1㎝ 미만이고 혈관 및 근육층 침범이 없는 경우에는 행동양식을 /1로 분류할 수 있다’고 기재되어 있기는 하다. 그러나 이는 한국표준질병·사인분류 제2권 지침서에 대한 보조자료로 활용할 수 있도록 마련된 것이고, 그 내용이 한국표준질병·사인분류와 상충될 때에는 한국표준질병·사인분류가 우선 적용되므로, 위와 같은 해석을 방해하지 않는다.

결국 보험약관의 해석의 관점에서, 이 사건 보험계약의 약관에서 보험사고 또는 보험금 지급액의 범위를 정하는 기준으로 규정한 한국표준질병·사인분류의 분류기준과 그 용어에 충실하게, 이 사건 종양을 악성 신생물로 분류되는 질병인 암으로 보는 해석도 충분히 가능하고, 그러한 해석의 객관성과 합리성도 인정된다.

다. 따라서 이 사건 보험계약의 보험사고 또는 보험금 지급액의 범위와 관련하여 이 사건 보험계약의 약관이 규정하는 ‘암’은, 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당한다. 그러므로 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여, 상세불명의 직장 유암종은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류상 ‘소화기관의 악성 신생물’에 해당하여 질병 분류번호 ‘C20’이 부여된다고 해석함이 상당하다.

라. 원심판결 이유를 앞서 본 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 이 사건 종양이 이 사건 보험계약에서 정한 ‘암’에 해당한다고 본 원심의 판단에 상고이유 주장과 같이 논리와 경험의 법칙을 위반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나 사실을 잘못 인정하거나 작성자 불이익 원칙에 관한 법리를 오해하여 보험약관의 해석을 그르친 위법이 없다.

4. 결론

그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

재판장 
대법관 
박정화 
 
대법관 
김신 
주심 
대법관 
박상옥 
 
대법관 
이기택 

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