MY MENU

보험소식

제목

[신의료기술 실손보험금보상]新의료기술 관련 실손보험금 분쟁 등을 방지하기 위해 보험금 심사기준을 정비하고 소송절차를 개선하겠습니다. 2023.5.26. 금융감독원

작성자
관리자
작성일
2023.05.25
첨부파일0
조회수
327
내용


[신의료기술 실손보험금보상]

의료기술 관련 실손보험금 분쟁 등을 방지하기 위해 보험금 심사기준을


 정비하고 소송절차를 개선하겠습니다.





 


http://www.insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례


1

 

추진 배경

 

승인범위 외로 사용된 의료기술* 실손보험 보상기준명확하지 않아 보험금 지급 관련 분쟁 발생

 

복지부에서 안전성·유효성을 인정한 새로운 의료기술로 사용 대상·목적 및 시술방법을 제한하여 고시(. 맘모톰절제술, 체외충격파치료, 비밸브재건술 등)

 

또한, 대법원 의료기관이 의료기술 승인범위 외 사용하고 진료비 부당 징수하더라도 보험회사환자대신하여 의료기관을 대상으로 진료비 반환 청구할 수 없다고 판시*

 

2019229202(‘22.8.25.) 채권자 대위권 불인정

 

이로 인해, 보험회사의료기술 관련 보험금 지급일률적으로 거절하거나 환자 대상으로 소송 남발우려

 

이에, 금감원은 의료기술 관련 분쟁을 방지하고 소비자 대상 소송 남발하지 못하도록 소비자 보호 방안 마련·추진

2

 

현행 보상기준(승인범위 외로 사용된 의료기술 관련)

 

(원칙) 의료기술 평가를 통해 안전성·유효성입증되지 않은 의료기술건강보험법상 비급여에서 제외(임의비급여)

 

원칙적으로 실손보험 보상대상 아니나, 구체적 보상여부는 약관·판례 등에 따라 달라질 수 있음

 

(세부기준) 실손보험 약관보상대상건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 비급여*로 정하고 있어 임의비급여에 해당하는 의료행위는 실손보험 보상대상 아니나,

 

*2013년 이후 실손보험 표준약관보상대상국민건강보험법에 따라 복지부장관이 정한 비급여대상(법정비급여)으로 명확화

 

해당 의료기술이 안전성·유효성 입증된 기존기술본질적으로 유사·동일한 경우*에는 법정비급여보상 가능하며,

 

*기존기술과 유사·동일한 기술로 판단되는 경우(예시)

(단순변경) 기존과 동일한 범주 내의 의료기기단순 변경되어 사용

(법원판단) 기존기술과 본질적으로 동일한 기술임이 법원 판례를 통해 판단

(심평원 회신) 심평원 심사결과 기존기술임확인되는 경우

 

예외적으로 의료기관대법원이 인정하는 일정요건*입증하는 경우에는 임의비급여 의료행위도 보상 가능할 수 있음

 

*진료행위 시급성, 의학적 필요성, 환자 동의 (대법원 201027639 )

 

[참고] 실손보험 표준약관

구분

2013년 이전

2013년 이후

보상

대상

국민건강보험법에서 정한 요양급여 중

본인부담금과 비급여

국민건강보험법에서 정한 요양급여 중

본인부담금과 비급여)

 

)국민건강보험법에 따라 복지부장관이 정한 비급여대상

3

 

신의료기술 관련 소비자 보호방안

 

 

의료기술 관련 부당한 보험금 지급 거절 및 소송 남발을 방지하기 위해 소비자 보호방안을 마련·추진하겠습니다.

 

 

보험금 심사기준 정비

 

보험회사가 의료기술의 외관이 승인범위 외 의료기술판단된다는 이유로 일률적으로 보험금 지급거절하지 않도록

 

보험금 지급심사시 약관, 판례, 심평원 비급여 진료비 확인결과 등을 면밀히 확인토록 실손보험금 심사기준 정비

 

 

소송절차 개선

 

보험회사가 환자대상으로 한 민사소송 남발하여 법적대응 여력이 부족한 소비자에게 피해 발생하지 않도록

 

소송제기 소비자에게 심평원의 비급여진료비 확인제도 활용*토록 안내하여 그 결과를 반드시 확인**하고

 

*소비자(환자)가 비급여진료비 확인 신청법정비급여인 경우 보험회사로부터 실손보험금지급, 임의비급여인 경우 의료기관으로 부터 진료비 반환가능

 

**환자 심평원의 비급여진료비 확인을 거부하는 등 예외적인 경우에만 소송 진행

 

내부 소송관리위원회 등을 통해 소송의 적정성을 주기적으로 모니터링토록 지도하는 등 소송절차 개선

 

 

[참고 : 심평원의 비급여 진료비 확인제도]

 

 

 

 

 

(개요) 환자가 의료기관에 지불한 비급여 진료비에 대해 건강보험 대상여부 확인신청하는 제도

 

- 확인결과가 비급여인 경우 : 법정비급여(실손보험금 지급 대상)

- 확인결과가 환불대상인 경우 : 임의비급여(환자는 진료비 반환 가능)

 

(신청방법) 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 방문하여 신청이 가능하며, 필요시 직접방문·모바일앱·우편·FAX를 통하여도 신청 가능

4

 

소비자 유의사항

 

승인범위 외로 사용된 의료기술 치료를 받은 후 예상치 못한 실손보험금 부지급 또는 보험회사의 소송제기 등으로 불편 겪지 않도록,

 

치료를 받기 전 해당 의료기술 안전성 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인하고,

 

필요시 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능할 수 있도록 심평원 비급여 진료비 확인제도 이용해 주시기를 당부드림

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)

붙임

 

관련 판례

 

보험회사의 채권자대위권 불인정 [대법원 2019229202]

 

원고가 피보험자들에 대하여 가지는 부당이득반환채권은 금전채권으로서 이를 보전하기 위하여 피보험자들의 피고에 대한 진료비 상당의 부당이득반환채권을 대위하여 행사하기 위해서는 원칙적으로 피보험자들의 무자력이 요구된다. 이사건의 경우 피보험자들이 무자력이라는 주장·증명이 없고 피보전권리의 실현 또는 만족을 위하여 대위권리의 행사가 긴밀하게 필요하다는 등의 밀접한 관련성인정할 수도 없으며, 원고가 피보험자들의 피고에 대한 권리를 대위하여 행사하지 않으면 자기 채권의 완전한 만족을 얻지 못할 위험이 있다고 보기 어렵다. 나아가 채권자 대위권의 행사가 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 수 있으므로 보전의 필요성이 인정된다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 소는 부적법하다.

 

임의비급여 진료행위의 적법성 요건 [대법원 201027639]

 

요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급 받은 경우라도 진료행위 당시 시행되는 관계법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여 비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 않은 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다고 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성함께 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성갖추었고, 가입자 등에게 미리 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때에 해당한다고 볼 수는 없다.

 

다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다.

 

승인범위 외 사용한 신의료기술 관련 [대법원 201634585]

 

신의료기술평가 제도의 시행일인 2007.4.28. 이후에 새롭게 시도되는 의료기술이 시술의 목적, 대상, 방법 등에서 기존 의료기술을 변경하였고, 그 변경의 정도가 경미하지 않기 때문에 서로 동일하거나 유사하다고 인정되지 아니한 경우에는 신의료기술평가의 대상이 되어, 법령의 절차에 따른 평가를 받지 않는 이상 더 이상 비급여 의료행위에 해당하지 않게 된다. ...(중략)... 따라서 원고가 수진자들로부터 비급여 항목으로 혈맥약침술 비용을 지급받으려면 신의료기술평가 절차를 통해 안전성·유효성을 인정받아야 한다고 봄이 타당하다.




























게시물수정

게시물 수정을 위해 비밀번호를 입력해주세요.

댓글삭제게시물삭제

게시물 삭제를 위해 비밀번호를 입력해주세요.