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암중증질환면 부책 조사point

제목

[암보험금분쟁]병리과 전문의가 시행한 조직검사결과 '비침윤성 유두상 요로세포암종, 고등급' 진단을 받았고, 이를 기초로 임상병리의사가 병명을 진단서에 '상세불명의 방광의 악성 신생물'로 기재하고 질병분류번호를 'C679'로 기재한 사건, 서울중앙지방법원 2020. 6. 24. 선고 2019나46666 판결 [보험금]

작성자
관리자
작성일
2021.01.13
첨부파일0
조회수
773
내용

[암보험금분쟁]병리과 전문의가 시행한 조직검사결과 '비침윤성 유두상 요로세포암종, 고등급' 진단을 받았고, 이를 기초로 임상병리의사가 병명을 진단서에 '상세불명의 방광의 악성 신생물'로 기재하고 질병분류번호를 'C679'로 기재한 사건, 서울중앙지방법원 2020. 6. 24. 선고 201946666 판결 [보험금]



사 건

2019나46666 보험금 

원고, 피항소인

소송대리인 변호사 전경근 

피고, 항소인

B 주식회사 

소송대리인 법무법인 도원(담당변호사 신보섭) 

제1심판결

서울중앙지방법원 2019. 7. 24. 선고 2017가단5176277 판결

변론종결

2020. 5. 27.

판결선고

2020. 6. 24.

주문

1. 피고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 피고가 부담한다.

3. 제1심판결의 주문 제1항 중 '2017. 2. 3.'을 '2017. 2. 4.'로 경정한다.

청구취지및항소취지

1. 청구취지

피고는 원고에게 36,000,000원 및 이에 대하여 2017. 2. 3.1)부터 이 사건 소장 부본 송달일까지 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 항소취지

제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

이 유

1. 기초사실

가. 원고의 보험계약, 진단 및 보험금 청구 관련 사실

1) 원고는 2005. 12. 29. 피고와 사이에, 피보험자를 원고로 하여 별지 목록 기재 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였는데, 이 사건 보험증권 및 약관 중 암 진단 보험금 지급과 관련된 부분(이하 '이 사건 보험 내용'이라 한다)은 다음과 같다.2)

2) 원고는 C병원에서 2016. 10. 4. 방광암 진단을 받고, 2016. 10. 5. 경요도 방광종양절제술을 받았으며, 2016. 10. 18. 병리과 전문의가 시행한 조직검사에서 '비침윤성유두상 요로세포암종, 고등급(NON-INVASIVE PAPILLARY URO- THELIALCARCINOMA, HIGH GRADE) [NON-INVASIVE PAPILLARY TRANSITIONAL CELLCARCINOMA, 1973 WHO GRADE 3/3]' 진단을 받았고(이하, '이 사건 보험사고'라 한다), 같은 달 18. 임상의인 C병원 주치의로부터 위 조직검사결과를 기초로 '상세불명의 방광의 악성 신생물', 질병분류번호 'C679' 진단을 받았다.

3) 원고는 2017. 1.경 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 암 보험금 지급청구를 하였는데, 피고는 같은 달 31. 원고의 질병은 '침윤이 없는 방광암'이어서 이 사건 보험 약관이 정한 악성 신생물에 해당하지 아니하므로 암 보험금은 지급할 수 없다고 통지하였다. 다만 상피내 암종에는 해당한다는 이유로 이에 해당하는 보험금 4,000,000원을 원고에게 지급하였다.

4) 그 후 원고는 2019. 4.경 방광암이 재발하여 경요도 방광종양절제술을 받았다.

5) 한편 이 사건 보험계약의 약관상 피고는 보험금청구서류를 접수한 날부터 '3영업일' 이내에 보험금을 지급하도록 규정하고 있다.

나. 한국표준질병사인분류 관련 사실

1) 한국표준질병사인분류(이하 'KCD'라 한다)는 보건정책의 입안 자료인 질병 및 사인에 관한 통계작성과 국제간의 비교를 위하여 WHO에서 제정한 국제질병분류 체계를 골격으로 작성된 분류인데, 위 제3편 제2장은 신생물을 그 행동양식 및 신체부위에 따라 세분화하여 3단위 숫자로 질병분류번호를 부여하고 있다. 이러한 질병분류번호를 적용하기 위해서는 제4편 '신생물의 형태분류'를 참조하여야 하는데, 여기서는 신생물의 조직학적 형태에 따라 5자리 숫자로 구성된 형태분류번호를 두고 있는데, 처음 4자리 수는 신생물의 조직학적 형태를 표시하고, 사선 뒤의 다섯째자리 수는 그 행동양식을 표시한다(이하 사선 및 그 뒤의 숫자를 '행동양식분류번호'라 한다). 위 KCD는 여러 차례 개정되었는데 이 사건과 관련된 것은 제4차와 제7차 KCD이다.

2) 방광암에 사용할 수 있는 KCD에 의한 질병분류번호는 C67.0 - C67.9(방광의 악성 신생물), D09.0(방광의 제자리암종), D41.4(방광의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물)이 있는데, 제4차와 제7차 KCD 사이에 차이는 없다.

3) 한편 방광암 중에서도 요로상피세포암종에 사용할 수 있는 형태분류번호는 제4차KCD에 의하면 M8120/1(요로상피성 유두종), M8120/2(이행세포 상피내 암종), M8120/3(이행세포암종), M8130/3(유두상 이행세포 암종)이 있는데, 제7차 KCD에 의하면 위 4종류에 M8130/1(저악성 잠재성의 유두상 이행세포 신생물), M8130/2(비침범성유두상 이행세포 암종)가 추가되었다.

4) 그리고 제4차 KCD에 의하면, 행동양식분류번호 '/2'는 정상소재의 신생물로 질병분류번호 D00-D09와 상응관계를 나타내며, 행동양식분류번호 '/3'는 원발성으로 기재 또는 추정된 악성 신생물로 질병분류번호 C00-C76, C80-C97와 상응관계를 나타내고, 제7차 KCD에 의하면, 행동양식분류번호 '/2'는 제자리신생물로 질병분류번호 D00-D09와 상응관계를 나타내며, 행동양식분류번호 '/3'는 일차성으로 기재 또는 추정된 악성신생물로 질병분류번호 C00-C76, C80-C97와 상응관계를 나타낸다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 12호증, 을 제1 내지 3, 9호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

가. 원고

1) 이 사건 보험약관에 의하면 보험대상이 되는 악성 신생물은 제4차 개정 KCD에 의하는데 위 분류에 의하면 '유두상 요로상피세포 암종'은 비침윤성 여부를 가리지 않고 형태분류번호는 M8130/3으로, 질병분류번호는 C67로 각 분류된다.

2) 원고는 병리과 전문의가 시행한 조직검사결과 '비침윤성 유두상 요로세포암종, 고등급' 진단을 받았고, 이를 기초로 임상병리의사가 병명을 진단서에 '상세불명의 방광의 악성 신생물'로 기재하고 질병분류번호를 'C679'로 기재하였다.

3) 원고는 이 사건 보험사고 발생 이후에도 같은 부위의 암이 재발하여 재수술을 받는 등 고위험군에 해당하므로 행동양식분류번호를 '/2'가 아닌 '/3'으로 분류하여 질병분류번호 C67로 분류되어야 한다.

4) 따라서 원고는 이 사건 보험약관에서 말하는 병리학적 진단으로 '암'의 진단확정이 있으므로 피고는 이 사건 보험계약에 따라 암진단비 4,000만 원(무배당신암진단Ⅱ특약상 1,000만 원 + 무배당특정질병진단Ⅲ특약상 3,000만 원)을 지급할 의무가 있다. 그런데 피고가 원고의 질병을 상피내암으로 판단하여 그 10%인 400만 원만을 지급하였으므로 차액인 3,600만 원(= 4,000만 원 - 400만 원) 및 이에 대한 지연손해금의 지급을 구한다.

나. 피고

1) 이 사건 보험약관의 보험대상이 되는 악성 신생물은 계약 당시가 아닌 진단 당시의 KCD에 의해야 하고 원고의 진단 당시에 시행되던 제7차 KCD에 의하면 비침윤성, 즉 상피 내에 암종이 국한되어 상피 밖으로 침범하지 않은 암은 제자리암 또는 상피내암이라 하여 M8130/2 코드를 부여하고 질병분류번호는 D09.9이다.

2) 이 사건 보험 약관상 '암'의 진단은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 보험약관상 암으로 진단확정하여야 하는데 원고가 제시한 질병분류번호는 임상의가 기재한 것이므로 이 사건 보험약관상 암 진단으로 인정할 수 없다.

3) 만일 원고가 주장하는 대로 제4차 KCD가 적용된다고 하더라도 이는 상세 양상에 따라 행동양식분류번호가 달리 판단되어야 하는데 원고의 증세는 상피내암에 해당할 뿐이다. 따라서 원고가 이 사건 보험약관상 암 진단을 받은 사실이 없으므로 원고가 구하는 보험금을 지급할 수 없다.

3. 판단

가. 어느 시점의 KCD를 적용할 것인지 여부

1) 이 사건 보험계약 약관에는 '약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제4차 개정 KCD 중 대상악성신생물로 적은 질병을 말합니다.' 라고 명시하고, 그 각주에 '제5차 개정 이후 KCD에서 대상악성신생물에 추가되는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.' 라고 명시한 사실은 앞서 본 바와 같다.

2) 위 인정사실에 보험계약 당시 악성종양으로 분류되던 것이 그 후의 변경된 의학기준에 의해 다른 종양으로 분류되더라도 약관에서 변경된 의학기준에 따르도록 명시하고 있지 아니한 이상, 이를 변경된 분류에 따라 암에서 제외하는 것은 특별한 이유 없이 종전의 보장범위를 좁히는 것으로서 보험계약자에게 불리하여 허용될 수 없는 점, 위 각주에도 제5차 이후의 KCD에 대상악성신생물이 추가될 경우 그 질병도 대상악성신생물에 추가된다고만 규정하고 있을 뿐인 점 등의 사정을 보태어 보면 이 사건에서 보험금 지급의 대상이 되는 악성신생물인지 여부는 제4차 KCD에 따라야 된다고 봄이 타당하다.

나. 원고가 이 사건 보험의 '암(C67)' 진단을 받은 것인지 여부

1) 원고의 암종이 이 사건 보험약관상 '암(C67)'에 해당하는지

가) 제4차 KCD 제4편 신생물의 형태분류에 의하면 '유두상 이행세포 암종'은 침윤 여부를 구분하지 않고 형태분류번호 M8130/3, 즉 악성 신생물로 분류하고 있고 이는 제4차 KCD 제3편 제2장의 분류에 따르면 C67로 분류된다. 따라서 이 사건 보험약관에 제4차 KCD가 적용되고, 원고가 이 사건 보험사고에서 '유두상 요로세포(이행세포)암종'을 진단받은 이상 위 증세는 비침윤성이라도 하여도 질병분류번호 C67에 해당하고, 이는 이 사건 보험약관상 '암'에 해당한다고 봄이 타당하다.

나) 피고는 어떠한 신생물이 악성신생물에 해당하는지 여부는 신생물의 조직학적 형태와 그 행동양식에 대한 병리학적 임상적 연구를 통해 정립되는 것이므로, 제4차KCD에 유두상 이행세포 암종이 M8130/3으로 기재되어 있어도 이는 예시에 불과할 뿐, 같은 제4차 KCD 제4편 서론에 적시된 대로 '정상소재의 암종, 상피내, 비침윤성, 비침범성'이면 행동양식분류번호를 '/2'로 분류하여 질병분류번호 D00-09에 상응된다고 주장한다.

그러나 ① 제4차 KCD는 명시적으로 '유두상 이행세포 암종'에 대해 침윤 여부를 구분하지 않고 형태분류번호를 M8130/3로 분류하고 있어 행동양식분류번호에 대한 일반론보다는 개별적 형태분류번호가 우선시 되어야 하는 점, ② 제1심 법원의 D병원에 대한 감정촉탁 결과에 의하면, 병리과 전문의 E은 "일반적으로 비침습성 암종은 행동양식분류번호 '/2'를 분류한다"면서도 "원고의 경우 의학적으로는 비침습성이지만 고등급 방광암종으로 진행과 재발이 적지 않게 보고되어 다른 장기와 달리 평가하는 것이 고려"되며, "고등급 방광암의 경우 비침습성이라도 '/3'을 부여하는 분들도 있다"고 회신한 점, ③ 피고가 원고의 질병분류번호를 D09라고 주장하는 근거 중 하나인 을 제2호증의 병리과 의료자문 역시 '종양 재발을 한 경우에는 재심의를 할 수 있다'고 명시하였는데 앞서 본 바와 같이 원고의 방광암이 2019년에 재발한 점 등에 비추어 보면, 원고의 증세에 대해 '/2'의 행동양식분류번호를 받아야 한다는 피고의 위 주장은 받아들이기 어렵다.

2) 원고가 암 '진단확정'을 받은 것인지

이 사건 보험약관에 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있고, 갑 제4 내지 6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, ① 이 사건 보험사고 발생 후 원고는 C병원에서 조직병리검사지를 수령하였으나, 위 검사지에는 진단 내용만이 적혀있을 뿐 질병분류번호는 기재되어 있지 않은 사실, ② 같은 병원의 임상의인 원고의 주치의는 2016. 10. 18. 원고의 위 조직검사결과를 기초로 원고에게 '상세불명의 방광의 악성신생물', 질병분류번호 'C679'라는 진단서를 작성한 사실을 인정할 수 있으므로, 원고에 대하여 이 사건 보험계약 약관이 정한 암 진단이 확정되었다고 봄이 타당하다.

다. 소결론

따라서 피고는 원고에게 36,000,000원(= 4,000만 원 - 400만 원) 및 이에 대하여 원고가 보험금을 청구한 2017. 1. 31.부터 3영업일이 경과한 다음 날인 2017. 2. 4.3)부터 이 사건 소장 부본 송달일까지 상법에서 정한 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법 및 구 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조 제1항 본문의 법정이율에 관한 규정(2019. 5. 21. 대통령령 제29768호로 일부 개정되기 전의 것)에서 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4. 결론

원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 피고의 항소를 기각하되, 제1심판결의 주문 제1항 중 '2017. 2. 3.'은 '2017. 2. 4.'의 오기임이 명백하므로 이를 경정한다.

재판장 
판사 
정철민 
 
판사 
마은혁 
 
판사 
강화석 

별지 생략

1) 뒤에서 보는 바와 같이 '2017. 2. 4.'의 오기로 보인다.

2) 이 사건 보험 내용의 요지는 피보험자의 질병이 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 한국표준질 병사인분류에 있어서 악성 신생물로 분류되는 질병분류번호(이 사건에서는 그 중 C67)에 해당한다고 진단확정을 받은 경우 이 사건 보험약관상 "암"에 해당하므로 이 사건 보험 특약 Ⅱ,⑰I에 의하여 진단비로 총 보험금 4천만 원을 지급한다는 것이 다.

3) 2017. 1. 31.부터 3영업일이 경과한 다음 날을 제1심은 '2017. 2. 3.'로 보았으나, 계산상 '2017. 2. 4.'이 분명하므로 오기로 본 다.


http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

 

http://insclaim.co.kr/21/8635644

[우울증자살, 재해상해사망보험금 손해사정사례]우울증에피소드로 유서작성후 목멤(액사)자살, 우울증자살보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

 

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.







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