[신의성실의원칙위반 입원보험금반환]입원이 불필요한 상황에서 반복적으로 입원을 하고 그 기간에 해당하는 보험금을 청구함으로써 보험계약에 따른 신의성실의무를 위반하여 보험계약 존속의 기초가 되는 당사자 간의 신뢰관계가 파괴되어 해지사유가 인정된다고 입원보험금 부당이득반환 인용한 사례, 대법원 2020. 11. 5. 선고 2020다211832 판결 [보험에관한 소송]

[신의성실의원칙위반 입원보험금반환]입원이 불필요한 상황에서 반복적으로 입원을 하고 그 기간에 해당하는 보험금을 청구함으로써 보험계약에 따른 신의성실의무를 위반하여 보험계약 존속의 기초가 되는 당사자 간의 신뢰관계가 파괴되어 해지사유가 인정된다고 입원보험금 부당이득반환 인용한 사례, 대법원 2020. 11. 5. 선고 2020다211832 판결 [보험에관한 소송]

사 건

2020다211832 보험에관한 소송

원고, 피상고인

A 주식회사

소송대리인 법무법인 제이피

담당변호사 김준태, 이윤우, 정문호

피고, 상고인

B

소송대리인 변호사 김민현

원심판결

인천지방법원 2020. 1. 9. 선고 2018나72911 판결

판결선고

2020. 11. 5.

주문

상고를 기각한다.

상고비용은 피고가 부담한다.

이 유

상고이유(상고이유서 제출기간이 지난 후에 제출된 준비서면의 기재는 상고이유를 보충하는 범위에서)를 판단한다.

1. 보험계약 해지 확인 청구에 관한 상고이유에 대하여

가. 보험계약은 장기간의 보험기간 동안 존속하는 계속적 계약일 뿐만 아니라 도덕적 위험의 우려가 있으므로 당사자 사이에 강한 신뢰관계가 있어야 한다. 따라서 보험계약의 존속 중에 당사자 일방의 부당한 행위 등으로 계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 계약의 존속을 기대할 수 없는 중대한 사유가 생긴 때에는 상대방은 그 계약을 해지함으로써 장래에 향하여 그 효력을 소멸시킬 수 있다.

보험계약자 측이 입원치료를 지급사유로 보험금을 청구하거나 이를 지급받았으나 그 입원치료의 전부 또는 일부가 필요하지 않은 것으로 밝혀진 경우, 입원치료를 받게 된 경위, 보험금을 부정 취득할 목적으로 입원치료의 필요성이 없음을 알면서도 입원을 하였는지 여부, 입원치료의 필요성이 없는 입원 일수나 그에 대한 보험금 액수, 보험금청구나 수령 횟수, 보험계약자 측이 가입한 다른 보험계약과 관련된 사정 또는 서류의 조작 여부 등 여러 사정을 종합적으로 고려하여 보험계약자 측의 부당한 보험금 청구나 수령으로 인하여 보험계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 보험계약의 존속을 기대할 수 없는 중대한 사유가 있다고 인정된다면, 보험자는 보험계약을 해지할 수 있고, 위 계약은 장래에 대하여 그 효력을 잃는다.

한편 이러한 해지권은 신의성실의 원칙을 정한 민법 제2조에 근거한 것으로서 보험계약 관계에 당연히 전제된 것이므로, 보험자에게 사전에 설명할 의무가 있다거나 보험자가 이러한 해지권을 행사하는 것이 상법 제663조나 약관의 규제에 관한 법률 제9조 제2호를 위반한 것이라고 볼 수 없다. 보험자가 보험금 지급에 관한 심사를 하는 단계에서 지급 요건을 충족하지 못한 것을 밝히지 못하고 보험금을 지급했다는 이유만으로, 보험자의 이러한 해지권 행사를 보험계약상 신의성실의 원칙에 위반된 것이라고 볼 수도 없다. 다만 이러한 해지권은 보험약관에 명시되어 있지 않고 또 구체적 사안에서 해지사유가 있는지 여부가 명확하지 않은 면이 있을 뿐만 아니라, 보험자가 부당한 보험금 청구를 거절하거나 기지급 보험금을 반환받는 것을 넘어서 보험계약 자체를 해지하는 것은 자칫 보험계약자 측에 과도한 불이익이 될 수 있다는 점을 고려할 때, 구체적 사안에서 보험자가 이와 같은 해지권을 행사할 수 있는지는 신중하고 엄격하게 판단하여야 한다.

나. 원심은, 판시와 같은 사정을 종합하면 피고가 입원이 불필요한 상황에서 반복적으로 입원을 하고 그 기간에 해당하는 보험금을 청구함으로써 보험계약에 따른 신의성실의무를 위반하였고 이로 인하여 이 사건 보험계약 존속의 기초가 되는 당사자 간의 신뢰관계가 파괴되어 계약관계를 유지하기 어려운 정도에 이르렀으므로 해지사유가 인정된다고 보아, 원고의 2017. 7. 18.자 해지통지가 적법하다고 판단하였다.

다. 원심판결 이유를 앞서 본 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 판단에 상고이유의 주장과 같이 논리와 경험의 법칙을 위반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나거나 보험계약의 해지, 입원의 필요성, 감정결과의 증명력에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다.

2. 부당이득반환 청구에 관한 상고이유에 대하여

원심은, 판시와 같은 이유로 피고가 입원이 필요하지 않았음에도 부당하게 입원치료를 받은 기간에 대해서는 '입원'이라는 보험금 지급요건을 충족하지 못하였으므로 피고가 받은 보험금을 부당이득으로 반환할 의무가 있다고 판단하였다.

원심판결 이유를 관련 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 판단에 상고이유의 주장과 같이 논리와 경험의 법칙을 위반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나거나 입원의 필요성, 감정결과의 증명력, 부당이득에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다.

3. 결론

그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

재판장

대법관

이흥구

대법관

이기택

주심

대법관

박정화

대법관

김선수