[추간판탈출증 기왕증 사고기여도 후유장해보험금 분쟁사례] 낚시를 하다가 방파제에서 미끄러져 넘어져 엉덩방아를 찧는 사고를 당하자 추간판탈출증으로 진단받고 후유장해보험금을 청구한 사건, 인천지방법원 2020. 2. 13. 선고 2017가단209142 판결 [보험금]

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

원고는 2014. 2. 5. 피고와 사이에 원고를 보험계약자 및 피보험자로 한 상해보험인"C"(이하 '이 사건 보험')계약을 체결하였다. 담보내용 중 이 사건과 관련된 부분은 아래와 같다.

나. 사고의 발생

원고는 2015. 5. 25. 낚시를 하다가 방파제에서 미끄러져 넘어져 엉덩방아를 찧는 사고를 당하였다(이하 '이 사건 낙상사고').

다. 치료 경과

원고는 이 사건 낙상사고 이후 요통 및 오른다리 저림증의 통증에 호전이 없자 2015. 5. 30.부터 아래와 같은 내용으로 병원치료를 받았다.

라. F병원의 후유장해진단

이 사건 수술을 집도한 의사 I은 2016. 6. 7. 아래와 같은 내용의 후유장해진단서를 발급하였다.

마. 이 법원의 감정촉탁결과

J병원 감정의는 이 법원의 감정촉탁에 대하여 아래와 같은 내용의 신체감정서를 제출하였다.

바. 약관 내용

이 사건 보험약관의 내용 중 이 사건과 관련된 부분은 아래와 같다.

사. 보험금 지급거절

원고는 2016. 11. 7.(월요일) 피고에게 보험금 지급청구를 하였으나 피고는 내부심사결과 보험금 부지급결정을 하고 원고에게 보험금을 지급하지 아니하였다.

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1, 5호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 이 법원의 J병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

가. 원고

이 사건 낙상사고 및 이 사건 수술 과정에서 발생한 감염사고(이하 '이 사건 의료사고')는 급격하고도 우연한 외래의 사고로서 상해의 요건을 충족하고, 그 상해로 인하여 원고는 장해지급율 80% 미만에 해당하는 장해상태가 되었으므로, 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다.

이 사건 보험약관은 각 신체부위별로 지급율을 따로 정하고 있고, 다리와 발가락의 장해 지급율은 장해분류표에서 합산함을 원칙으로 정하고 있으므로(다리의 장해 중 지급율의 결정 부분 참조), 원고의 지급율은 척추장해 7.5%(기왕증 기여도 50% 반영), 족관절장해 10%, 발가락장해 8%를 합친 25.5%라 할 것이다. 이때 족관절장해 및 발가락 장해에 대하여는 이 사건 약관에 기왕증 기여도를 반영하는 규정이 없으므로 위 각 장해율을 그대로 인정하여야 한다.

따라서 피고는 원고에게 보험가입금액 3억 원에 지급율 25.5%를 곱한 돈 중 6,750만 원 및 이에 대한 지연손해금을 일반후유장해보험금으로 지급할 의무가 있다.

나. 피고

추간판탈출증이라는 척추장해는 이 사건 낙상사고와 무관한 원고의 기왕증이 발현된 것에 불과하고, 이 사건 수술 이후 발생한 척수염 등은 수술 도중 발생한 바이러스 감염으로 인한 질병에 해당하므로, 원고의 각 장해는 상해로 인하여 발생한 것이 아니다. 가사 피고에게 보험금 지급의무가 있다 하더라도, 원고의 기왕증이 각 장해 발생에 기여하였으므로 기왕증 기여도에 따라 지급율이 산정되어야 하고, 아울러 원고의 척추 장해는 족관절장해 및 발가락장해와 주장해/파생장해의 관계에 있으므로 장해분류표 총칙 규정에 따라 높은 지급율만을 적용하여 그 지급율을 산정하여야 한다.

3. 판단

가. 보험금 지급의무의 발생

1) 이 사건 낙상사고 관련

가) 법리

상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생한다(대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결 등 참조).

나) 본건의 경우

① 앞서 본 바와 같이 원고는 2015. 5. 25. 방파제에서 낚시를 하다 넘어진 후 요통 및 우하지 통증을 호소하면서 2015. 5. 30.부터 병원치료를 받기 시작한 점, ② 원고는 이 사건 낙상사고 이전에는 요통이나 하지통증을 이유로 병원치료를 받은 적이 없는 점(원고에 대한 2007. 1. 1. 이후의 건강보험 요양급여내역 회신 참조), ③ 감정촉탁결과 감정의는 원고의 현 증상에 원고의 기왕증이 기여한 정도가 50% 상당이라고 의견을 제시한 점 등을 감안하면, 원고는 급격하고 우연한 외래의 사고에 해당하는 이 사건 낙상사고로 인하여 추간판탈출증의 상해를 입었고, 그 결과 척추장해가 발생하였다 할 것이므로, 비록 원고의 기왕증이 위 상해에 영향을 미쳤다 하더라도 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다 할 것이다.

2) 이 사건 의료사고 관련

가) 법리

상해보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 '우연한 사고'라고 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다(대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결 등 참조).

질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우, 피보험자가 그러한 외과적 수술 기타 의료처치에 동의하였다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인하여 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견하였다고 볼 것은 아니고(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491,78507 판결 등 참조), 이러한 결론은 그 상해가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것인 이상 의료진의 예견가능성이나 회피가능성이 없어 의료과실을 인정할 수 없는 의료사고에 있어서도 마찬가지라 할 것이다.

나) 본건의 경우

① 앞서 본 바와 같이 원고는 이 사건 낙상사고와 기왕증이 공동 원인이 되어 발생한 추간판탈출증을 치료하기 위해 이 사건 수술을 받았는데, 이 사건 수술 도중 발생한 바이러스감염으로 인해 원고에게 "척추의 골수염 및 감염성 척추병증"(이하 '원고의 척추병증')이 발생한 사실이 인정되고, ② 갑 제6호증의 2의 기재에 의하면 이 사건 수술의 집도의는 위와 같은 바이러스감염이 의료사고라는 의견을 제시한 사실이 인정되는바, 위 인정사실에 의하면, 원고의 척추병증은 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과라 할 것이므로, 이 사건 의료사고로 발생한 원고의 척추병증은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것에 해당한다.

따라서 원고의 척추병증은 이 사건 보험약관상 상해에 해당하고, 이로 인해 원고는족관절 및 발가락 운동제한의 장해를 입게 되었으므로 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다.

나. 보험금 지급의무의 범위

1) 기왕증 기여도 반영

가) 법리

상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 상해사고가 발생하기 전에 피보험자가 고지의무에 위배하여 중대한 병력을 숨기고 보험계약을 체결하여 이를 이유로 보험자가 상법의 규정에 의하여 보험계약을 해지하거나, 상해보험약관에서 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 약관이 따로 있는 경우를 제외하고는 보험자는 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고로 인한 후유장해에 기여하였다는 사유를 들어 보험금의 지급을 감액할 수 없다(대법원 1999. 8. 20. 선고 98다40763,40770 판결 등 참조).

나) 본건의 경우

이 사건 보험약관에 의하면, 척추장해의 경우에는 "척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다"는 규정(척추의 장해에 관한 장해분류표 중 장해판정기준 참조)이 존재하는 반면, 다리의 장해와 발가락의 장해의 경우에는 기왕증 기여도를 반영하여 장해를 판정하는 규정이 약관 어디에도 존재하지 아니한다.

따라서 감정촉탁 결과 원고의 기왕증이 척추장해 외에 족관절장해 및 발가락장해에 대하여도 기여한 점이 인정된다 하더라도 기왕증 기여도는 척추장해 평가에 대하여만 반영되어야 하고, 족관절장해 및 발가락장해를 평가하는 데에는 반영할 수 없다.

2) 주장해/파생장해 여부

피고는, 원고에게 발생한 각 장해가 주장해/파생장해 관계에 있다고 주장하나, ① 앞서 본 바와 같이 감정의는 원고의 척추장해, 족관절 및 발가락 운동장해 사이에 주장해/파생장해 관계가 인정되지 않는다고 의견을 제시한 점, ② 집도의 역시 "추간판제거술과 하지장해(족관절, 발가락) 사이에 직접적인 관련이 없다"고 한 점(갑 제6호증의2), ③ 원고의 족관절 및 발가락 운동제한은 원고의 척추병증에 따른 후유증으로 발생한 것으로서 추간판탈출증이라는 척추장해에 통상 파생하는 장해라고 보기 어려운 점(원고의 추간판탈출증이 하지 운동제한의 하나의 원인이 될 수는 있겠으나, 추간판탈출증이 있다고 해서 족관절 및 발가락 운동장해가 통상 파생한다고 볼 수는 없다), ④ 원고는 이 사건 낙상사고 이후 추간판탈출증으로 인한 요통 및 우하지 통증을 호소하였을 뿐 이 사건 의료사고 이후 발생한 좌하지 방사통이나 족관절 및 발가락 운동제한을 호소하지는 아니한 점 등을 감안하면, 원고의 각 장해가 주장해/파생장해의 관계에 있다고 인정할 수 없다.

3) 장해분류표에 따른 지급율 계산

이 사건 보험약관 제4조 제5항에 의하면 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급율을 합산하여 지급하도록 정하고 있고, 장해분류표상 "하지(다리와 발가락)의 장해 지급율은 원칙적으로 각각 합산"하도록 정하고 있으므로, 원고의 족관절장해와 발가락장해가 원고의 척추병증이라는 같은 상해로 발생한 것이라 하더라도 두 장해의 지급율은 합산되어야 한다.

아울러 이 사건 보험약관은 각 신체부위별로 지급율을 따로 정하고 있고 원고에게 발생한 척추장해와 족관절 및 발가락장해 사이에 주장해/파생장해의 관계도 인정되지 아니하므로 척추장해의 지급율 역시 합산되어야 한다.

앞서의 인정사실에 의하면, 원고의 척추장해 지급율이 15%, 족관절장해 지급율이 10%, 발가락장해 지급율이 8%라고 인정할 수 있는바, 척추장해에 원고의 기왕증 기여도 50%를 반영한 후 장해분류표에 따른 지급율을 최종 계산하면 25.5%{= 척추장해 7.5%(= 15% * 1/2) + 족관절장해 10% + 발가락장해 8%}가 된다.

4) 지연손해금의 기산일

보험자는 보험금액의 지급에 관하여 약정기간이 있는 경우에는 그 기간 내에 보험금액을 지급하여야 한다(상법 제658조 참조).

이 사건 보험약관 제8조 제1항에 의하면 피고는 보험금이 청구된 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하도록 되어 있는 사실, 원고가 2016. 11. 7.(월요일) 피고에게 보험금을 청구한 사실은 각 앞서 본 바와 같은바, 피고는 위와 같이 보험금 지급의무가 있음에도 3영업일(초일불산입) 이내인 2016. 11. 10.(목요일)까지 원고에게 보험금을 지급하지 아니하였으므로, 2016. 11. 11.부터 지연손해금을 가산하여 지급할 의무가 있다.

5) 소결론

따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험 가입금액 3억 원에 지급율 25.5%를 곱한 7,650만 원(= 3억 원 * 0.255) 중 원고가 구하는 바에 따라 6,750만 원 및 이에 대하여 보험금 지급의무가 발생한 날 이후로서 원고가 구하는 바에 따라 2016. 11. 17.부터 이 사건 조정신청서 부본 송달일인 2017. 1. 9.까지는 상법이 정하는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4. 결론

원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.