보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한 「보험사기 예방 모범규준」 개정 예고, 2022/4/27 금융감독원

보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한 「보험사기 예방 모범규준」 개정 예고, 2022/4/27 금융감독원

□ ’22.4.27.일부터 ‘22.5.7일까지 「보험사기 예방 모범규준」개정안에 대한 사전예고(금융감독원 홈페이지 게시)를 통해 접수된 의견을 검토하여 개정안을 확정,시행할 계획

□ 금융감독원은 앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되,

- 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화하여 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 예정

제 목 : 보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한「보험사기 예방 모범규준」개정 예고

□ 금융감독원은 ‘21.11월부터 보험업계와 공동으로 TF를 구성하여 실손보험 보험금 누수요인을 점검하고 개선을 추진해왔음

◦ TF에서는 실손보험 관련 보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준에 대한 일반원칙을 마련하고,

◦ 또한, 보험회사의 강화된 보험사고 조사 등으로 정당한 보험금 청구건이 지연지급되는 등 소비자 피해 발생이 우려됨에 따라

보험금 지급심사에 대한 객관적이고 공정한 가이드라인을 마련하여 제시하기로 하였음

◦ 아울러, 보험회사로 하여금 상품개발, 계약심사, 보험금 지급심사 등 모든 업무단계에 걸쳐 보험사기 유발요인이 발생되지 않도록 자체 예방활동을 강화하도록 하였음

□ 이에, 그간의 논의사항 등을 바탕으로,

①보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준, ②정당한 보험금 청구권자 권익 보호 등 선의의 소비자 보호장치, ③보험회사의 보험사기 예방활동 강화 방안 등을 「보험사기 예방 모범규준*」에 반영하여 시행하고자 함

* 보험사기 예방 모범규준(행정지도(‘18.11~)) : 보험사기 유발요인을 차단하기 위해 보험회사의 모든 업무단계(상품개발‧계약심사 등)별 보험회사의 준수 필요사항을 명시